文/朱鸿鹤

新时期卫生工作的重点是全面认真搞好公立医院改革，特别是推进医疗服务价格改革，完善医疗保障制度，改革公立医院绩效考核机制，提高医疗资源配置效率，加强医院规范化管理，提高医疗质量和服务质量，为人民的健康保驾护航，构建健康中国。医保基金控费的改革也是医院改革的重要组成部分，特别是医保实行DRG/DIP支付方式的改革，更是新时期卫生工作的重要环节。

所有改革项目都离不开的核心：就是钱、钱、钱的问题。钱的变化会带来行业的重大变化。在当前医保付费成为社会医疗主导模式的国情下，未来医疗政策变革的方向已经随着政策的颁布基本确定，我国的医疗行业必将迎来重大的转变。这是一次重要的转折，值得所有同道用心关注。

一、什么是DRG/DIP 

1、DRG(Diagnosis Related Groups)全称为“疾病诊断相关分组”，是医疗保险领域中的一个术语。是根据病人年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将病人分入诊断相关组，其中资源消耗相近的在同一分组，同一分组实行统一支付。主要依赖专家和医生的临床经验和主观判断而行。DRG体现在对医疗机构规范同病同操作病例诊疗路径的导向作用，能激励医疗机构在保证医疗质量的同时降低医疗成本，缩短患者住院时间。

所以，它是一种对医疗服务进行分类的方法，用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的一个重要工具。

2、DRGs(Diagnosis Related Groups)全称为“疾病诊断相关分组付费”，是一套高含金量的复杂技术。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、病症严重程度、合并症、并发症、治疗方式、转归等因素，把病人分入500～600个若干诊断相关组类，然后决定应该给医院多少补偿，该如何支付。

3、DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)全称为“按病种分值付费”，其实是用大数据的方法，以历史数据为基础，以现实匹配关系，对每个病例的“疾病诊断 ＋ 治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，将稳定的住院病症进行组合分组。

譬如：脑出血康复病人→是否经过手术治疗→是否有气管切开→是否有肺部感染→是否有压疮→是否有吞咽功能障碍留置胃管→是否有大小便功能障碍留置尿管→是偏瘫或是四肢瘫→得出费用。

所以，DIP完全基于过去几年发生的真实数据，医保局将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种比例关系确定相应病种点数，并结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算支付。

二、DRG/DIP两者有什么不同

根据浙江省医保局副局长徐伟伟在《财经》记者专访，“DRG付费办法本质是引入社会平均成本概念，用所设区市所有医疗机构的平均成本，来确定付费标准。当医院支出高于平均成本就要亏本，当支出低于平均成本时，就能获得收益”。

1、两种模式的异同

两种方式本质上是一致的，都是将疾病分组，将诊断、治疗、支付相类似的疾病分组，将其标准化，给这组疾病赋予固定的价格，对医疗机构进行结算标准化付费，减少不同医院/医生在医疗费用中造成的差异。

根据国家医疗保障研究院副院长应亚珍发表的《DRG与DIP相同与差异》，DRG和DIP都属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革，目标是发挥经济杠杆作用，调节卫生资源配置总规模和结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量双控机制。

DRG/DIP付费的差异

2、两种模式的区别

⑴DRG对整个医疗基础设施要求较高，标准化、信息化，耗材、药品统一编码，信息数据来源一致，相对来说较难执行落地。DRG主要依赖医生和专家的临床经验和主观判断分组，在后续动态调整时医保局所能参与的程度较低。

因为DRG对电子病历、医学编码要求较高，且国内医疗信息化水平不够，加之原来医疗体系设计里的遗留问题（过去按项目付费为主，实际是鼓励医疗机构过度医疗--多开多赚）导致DRG推进难度大，医院配合度较低——不理解，不适应。所以，医保局推出了基于大数据点数的DIP支付方式。

⑵DIP只需要将诊断编码、手术操作编码等准确填写，病种分值是由医保局根据各年的数据计算出来的，方便医保局的监管。由于DIP完全基于过去几年发生的真实数据，医保局掌握这些数据后可动态调整，增大了医保局的权力。

DIP分类方法  DIP（按病种分值/点数）分类方法比DRG简单，分组可以分到3万组，这样操作虽然医保局的管理成本比较高，控费效果有一定的减弱，但是DIP在现阶段执行起来却是相对比较容易。

   三、DRG/DIP付费的相关政策

   2009年7月24日 国家人力资源社会保障部 人社部发 (2009)67号文件，下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式。

   2011年5月31日 国家人力资源社会保障部 人社部发 (2011)63号文件，下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，加强总额控制，探索总额付费，结合门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障，探索按病种付费。

2012年11月14日 国家人力资源社会保障部 人社部发 (2012)70号文件，下发了《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》，所有统筹地区范围内开展总额控制工作，合理确定统筹地区总额控制目标，并细化分解到各级各类定点医疗机构。

2012年5月7日 国家卫生部、发改委、财政部 卫农卫发 (2012)28号文件，下发了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》。

2016年2月4日 国家财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委 财社(2016)242号文件，下发了《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费；住院按病种、按疾病诊断相关分组DRG、按床日付费等多种方式相结合。

2016年10月25日 中共中央、国务院 印发了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出了：“积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式”。

  2017年6月28日 国务院办公厅 国办发 (2017)55号文件，印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地选择一定数量的病种实施按病种付费；国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组DRG付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

  2018年12月10日 国家医疗保障局 医保办发 (2018)23号文件，发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，强调将加快推进按疾病诊断相关分组DRG付费国家试点，探索建立DRG付费体系，组织开展DRG付费国家试点申报工作。

2019年5月20日 国家医疗保障局 召开疾病诊断相关分组DRG付费国家试点工作视频会议，公布了DRG付费国家试点三十城市名单。试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

2020年10月19日 国家医疗保障局 医保办发 (2020)45号文件，发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，要求高度重视，统筹部署安排；加强监管，完善配套政策；结合实际，制定本地病种目录库；统一标准，做好历史数据报送工作。

2020年11月3日 国家医疗保障局办公室 医保办发 (2020)49号文件，发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》。

  2020年11月20日 国家医疗保障局 医保办发 (2020)50号文件，发布了《关于印发国家医疗保障局按病种分值付费DIP技术，规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》。

  2021年3月31日 国家医疗保障局召开2021年度医保支付方式改革试点推进视频会，指出30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底的全部试点城市实现实际付费。

  2021年11月26日 国家医疗保障局 医保发 (2021)48号文件，下发了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

这就意味着未来三年，DRG/DIP付费方式将从试点转变为主流，各级医疗机构的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式都将发生重大变化。

四、对执行DRG/DIP支付的理解

三年行动计划，是对先前DRG/DIP支付的衔接和延续，十四五规划中已经提出2025年之前DRG占比70%，这次强调加快进度，统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，与之前的最大区别是将改革指标落实到了医疗机构，各项指标要求紧，回旋余地小，所以要认真对待。

调整的机制设计是：

1、突出病种、权重、系数这几个核心因素，分组是关键，定价是核心，系数要配合要素管理。

2、强调DRG在绩效考核中的作用，分组是国家分的，地方可以在最终段分组上合理调整，但定价是地方定的，所以是对地方绩效考核的指标。

3、改革的协同配合机制，要与很多政策配合，国药谈判、带量采购、价格改革等多方面政策，这些政策之间联系密切。所以说，国家通过集采和DRG/DIP支付方式，重新定义了医保基金的入口和出口。

五、实行DRG付费管理的意义

   1、DRG是对疾病实行“诊断相关分组”管理，是一种对医疗服务进行分类的方法，将患者按照诊断、治疗、康复情况进行分组，以便于医疗保险机构对医疗服务进行支付和管理。

   2、DRG系统的实施可以促进医疗服务的规范化和标准化，提高医疗服务的质量和效率，同时也可以控制医疗费用的增长。

   在DRG系统下，医疗机构可以根据患者的诊断和医疗情况，将其分到相应的分组中，每个分组对应一定的医疗费用，医疗保险机构则按照分组付费的方式对医疗机构进行支付。

六、DRG/DIP的优缺点

1、DRG优点

⑴可以为医院管理者提供统一、信息化的管理平台；

⑵有利于控制医疗保险的成本；

⑶与医院的工作流程相衔接，使医院更加关注病人的健康；

⑷可以促进临床医学和科研的发展，提高医疗质量和服务质量。

2、DRG缺点

⑴DRG分类标准是以疾病种类为核心，不太考虑病人的个体差异；

⑵DRG制度有可能导致医院为了少花医保资金，不得不减少病人的住院时间；对康复企业的影响也是显而易见的——要做到不惧高精尖，拓展小而全，面向基层做文章，打好翻身仗。

⑶DRG分类标准制定需要依赖医生的诊疗水平，所以说DRG分类体现了医疗水平的分布情况，如果医生存在操作瑕疵，很可能会影响评价的准确性。

   3、DIP优点

   ⑴精准性，DIP能够精准地反映医院收费情况，通过对疾病的细化分组，使付费更加精准，从而激励医院优化其行为。

   ⑵适应性强，DIP是根据中国的实际情况研发的，其分组方式和编码系统更符合中国的医疗实践，更易被医疗机构接受和应用。

   ⑶促进质量管理，DIP不仅是一个付费工具，也是一个管理工具。可以推动医疗机构提高编码质量和服务质量，从而提升医疗服务的整体效益。

   ⑷简化流程，相比于DRG，DIP的分组过程更加直观，操作更简便。

   4、DIP缺点

   主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性及诊断与诊疗方式匹配性的判断。

   七、DRG/DIP在医疗保险制度中的应用

DRG/DIP制度是医疗保险制度改革的重点内容之一。以前的医保支付方式为费用报销，即医院为病人提供医疗服务后，先结算，然后提交医疗费用清单，医保部门验证后才给予报销。这一方式存在费用不透明、监管不力等问题。而DRG支付方式则可以提高医疗保险支付的效率，降低医保资金浪费，提高治疗水平和质量，有利于推进医疗保险制度的改革和完善。但也不能完全脱离目前医疗市场的实际，同时更要考虑病人病情的个体差异问题，每位病人患病都不是按书本来的，特别是对新开科室的病人管理问题如——康复科。

八、DRG/DIP支付在临床中的应用

   1、详尽了解当地的医保农合政策，如入门费、报销比例、单病种消费标准、治疗项目（哪些是甲、乙、丙类、立项、未立项），更要详细了解本科室的治疗范围、条件、技术、设备、谁能解决哪些问题等，才能达到灵活多变，随心所用的目的。不怕政策严，就怕不明白。世上无难事，只怕有心人。会活学活用政策是聪明。  

2、病历书写要规范。医保对电子病历、医学编码要求较高，过去是按项目付费，现在是按权重、分值、点数付费，所以规范书写病例是重中之重。

3、分组要精准正确（按第一诊断）。DRG对整个医疗基础设施要求较高，标准化、信息化，耗材、药品统一编码，信息数据来源一致，科学归类规范管理很重要。

4、对疾病诊断要规范，标准要正确。由于病种分值是由医保局根据各年的数据计算出来的，所以在病历首页诊断编码，手术、治疗操作编码要精准填写。

5、对疾病诊断证据要确切。认真做好体格检查，主要症状、体征描述要规范到位；完善必要的相关医技检查，理由要充分——不画蛇添足。

6、病情描述要到位。病情描述施于技巧，护理级别才能上去，级别的高低看的是病情，病情的轻重要的是医生的判断能力和诊疗水平，重点是语言描述修饰技巧。

7、要想临床高效收益，合并症、并发症描述要尽善尽美，做到不弄虚作假。

8、要想多挣钱，要不怕辛苦，苦练内功，敢于收治重病人（大病重病分值高，小病轻病分值低），在临床实践中锤炼自己——有兵练就会有活干，有活干才能挣到钱。

9、要想达到预期目的，千方百计搞好宣传，推广康复营销八大作为，扩大对外影响，多收治病人，增加工作量。

10、为了提高两个效益，加大营销力度，增加门诊工作治疗量，特别是日间病房。

11、管理好单病种住院天数。计算好住院时间，提升床位周转次数，另加速成工作法。

12、把控好单病种消费标准。

13、树立平均成本概念。千方百计控制好成本，不该用的药不用，疗效不显著的药不用，效果把握不准的治疗项目不上，节能减负、增收节支。

14、DRG/DIP付费方式的实施，需要医院调整运营结构，需要科室加强内部管理，以快速适应市场发展规律。

九、DRG/DIP政策对医疗市场的影响

DRG/DIP的核心逻辑是考虑卫生经济学最优性价比：在中位数偏低的费用，以经济杠杆驱动规范临床诊疗的行为，即用合理的成本诊疗病人，又要用优质的服务奉献病人。在DRG超支不分摊的原则下，因为不必要的药品和治疗所造成的成本将不再由患者买单，而是由医疗机构自行承担。在此逻辑引导下，DRG/DIP将会对医院、医生形成诸多影响：

1、对医院的影响

⑴信息化与规范化提升。无论是DRG，还是DIP都需要基于大数据编码分组。DRG/DIP的推行将加速医院信息化体系的建设。医院也需要对现有的医院病案管理做出符合大数据可用的标准化变革；

⑵院内降本增效意愿提升。进口替代、外包率提升、药品结构优化趋势明显；

DRG最明显的一个影响就是过去作为医院重要盈利来源的影像、IVD（In Vitro Diagnostic products--全称为体外诊断产品--包括医疗器械、体外诊断试剂、药品、耗材等）等检验项目都会成为医院的成本端，由于药品和高值耗材在院内零加成，DRG推出后相对于院内的检验等收费的医疗服务项目，药品和器械的使用有所控制可能是首当其冲的。所以，对康复设备的使用也会受到很大的影响（销售康复设备也同样会增加难度）。

⑶国产替代进口加速。对于医院的成本管控而言，医院的支出项诸如医疗设备、药品、耗材等都将存在着管控的必要。医院对国产性价比更高的医疗设备、药品、耗材的需求将会有所提升；

⑷检测外包率的提升。检测成为医院的成本端后，意味着医院过去的--多开多赚，在以后的诊疗过程中可能会变成--开多亏多，这一方面会控制部分过度诊疗的情况；另一方面也会提升医院将检验科外包出去的意愿。如浙江是较早和较多医院进行DRG付费试点的省份，全国平均的体外诊断外包给第三方实验室的外包率只有5%左右，而浙江在总的检测量没有大的变化的情况下，外包率达到了15% 左右，远高于全国平均水平。

⑸药品结构优化。随着医院对药品质量诉求的逐渐提高，非治疗性药品、可用可不用的辅助用药；疗效不明确的中成药、注射液等药品需求量将会降低，治疗性药品需求会上涨；在同等效用下，价格低廉的产品会更加受医院欢迎。低端简便、物美价廉的康复设备也同样会受到青睐——研发就需要开辟新的第二、第三战场，以有效适应市场。

⑹门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会有所提升。门诊治疗、门诊手术和微创日间手术相对来说可以更高效的利用医疗资源，且可以减少受到DRG政策的影响。

⑺处方外流的速度可能会加快。需要复诊和续方患者的药物需求可能会被转化到第三方医药零售渠道等院外治疗的市场。

2、对药企的影响

⑴院内市场。药企之间原先的同类产品之间的竞争，将变成为整个诊疗环节间——对整体治疗有增益效果的药，将获得更多的收益；反之，效果不明显的药，将会被加速淘汰。

⑵院外市场。加大对第三方医药零售渠道的布局力度，向院外市场渗透、竞争。

总之，DRG/DIP不仅是医疗保险支付制度的一种重要方式，而且具有适宜于长期改善医疗保险支付制度的优点。然而，实施DRG付费需要充分考虑医疗服务的实际情况，从而更好地利用DRG以提高医疗质量和服务质量，并使医院在DRG环境中运营的高效可期，为卫生事业的快速发展保驾护航，为构建健康中国做出贡献。

参考资料：

[1]应亚珍. “DIP与DRG:相同与差异”中国医疗保险 1(2021):4.

[2]Rossky.“关于医保DRG/DIP支付改革的解读”

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